Chuyển sản xuất loa kéoBlogNigdy nie wierzę żadnemu badaniu w dzisiejszych czasach, w którym znajduje się ES 0.5.
Thứ bảy, ngày 25/01/2020 - 13:19

Nigdy nie wierzę żadnemu badaniu w dzisiejszych czasach, w którym znajduje się ES 0.5.

Nigdy nie wierzę żadnemu badaniu w dzisiejszych czasach, w którym znajduje się ES 0.5.

W przypadku pacjentów z bardzo ciężką depresją przewaga leków nad placebo jest znaczna.

Kończy się skargą, że w działaniach na rzecz promowania leczenia antydepresyjnego

Niewiele wspomina się o fakcie, że dane dotyczące skuteczności często pochodzą z badań, które wykluczają właśnie tych pacjentów z MDD, którzy czerpią niewielkie korzyści farmakologiczne z przyjmowania leków.

Artykuł spotkał się z dużym zainteresowaniem mediów, choć znacznie mniejszym niż praca Irvinga Kirscha. Jest jednak również przedmiotem miażdżącej krytyki. Wśród najbardziej wymownych krytyki:

W systematycznym przeszukiwaniu literatury zidentyfikowano 2164 cytowania, z których 281 pobrano, ale tylko sześć badań uwzględniono w analizie ze względu na potrzebę uzyskania danych na poziomie poszczególnych pacjentów.Analizę ograniczono jedynie do badań dwóch leków przeciwdepresyjnych, imipraminy i paroksetyny. Imipramina nie jest lekiem przeciwdepresyjnym pierwszego rzutu, a stosowanie paroksetyny jest ograniczone ze względu na obawy dotyczące skutków ubocznych i zespołu odstawienia oraz zniechęcenia do jej stosowania u kobiet w ciąży i karmiących.Tylko niewielka część pacjentów biorących udział w tych badaniach uzyskała wynik w zakresie łagodnej depresji, więc nawet autorzy przyznają, że wyniki mogą nie uogólniać na łagodną depresję.Twierdzenie o „minimalnych lub nieistniejących” korzyściach z antydepresantu było oparte na arbitralnym kryterium, że aby być inaczej, należy osiągnąć wielkość efektu co najmniej 0,5.

Harriet Hall pisała już na blogu o wielkościach efektu antydepresantów i podała doskonały link do dyskusji na temat wielkości efektu (ES), więc nie będę tutaj przytaczał jej argumentów. Zaznaczę jednak, że kryterium ES  > .5 pierwotnie pochodzi z proponowanego przez Jacoba Cohena odcięcia dla dużego rozmiaru efektu, który, jak ostrzegał (str. 567), był dość arbitralny i groził niezrozumieniem. Zapytałem psychiatrę Simona Gilbody, który przeprowadził kluczowe metaanalizy poprawy opieki nad depresją, co sądzi o tym kryterium, a on odpowiedział:

„Nigdy nie wierzę obecnie w żadne badanie, w którym znajduje się ES > 0,5. zwykle oznacza to, że nauka się myli i jeszcze nie znaleźliśmy stronniczości”.

Trzeci z czterech artykułów jest współautorem Ericka Turnera, psychiatry i byłego recenzenta FDA danych o antydepresantach dostarczonych przez Pharma. Artykuł NEJM zawierał metaanalizę opublikowanych i niepublikowanych badań leków przeciwdepresyjnych przedłożonych do FDA w ramach procesu zatwierdzania leków.

Według analiz danych uzyskanych z FDA tylko połowa badań była pozytywna, ale zgodnie z opublikowanymi artykułami w czasopiśmie, prawie wszystkie badania były pozytywne. W prawie tuzinie przypadków badania, które według FDA były negatywne lub wątpliwe, zostały opublikowane tak, jakby były pozytywne. Po uwzględnieniu niepublikowanych raportów, całkowita wielkość efektu (ES) dla leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo obniżyła się z 0,41 do 0,31, gdzie ES jest standaryzowaną średnią różnicą w poprawie. Jednak we wszystkich przypadkach antydepresanty były znacznie lepsze niż placebo. Tak więc Turner i współpracownicy stwierdzili, że antydepresanty nie były takie, jak są, ale nie odrzucili ich jako nieskutecznych lordliness opinia. Jak później zacytował Turner, „szklanka nie jest pełna, ale daleka od pustej”.

Czwarte źródło cytowane we wstępnych wypowiedziach metaanalizy antydepresantów/akupunktury pochodzi od dwóch jej autorów, Khana i Browna. Polega na badaniu nasilenia depresji w odpowiedzi na leki przeciwdepresyjne z wykorzystaniem administracyjnej bazy danych FDA. Stwierdzono, że nasilenie początkowych objawów wpływa na wyniki badań klinicznych. Chociaż nie wydaje się przedstawiać ogólnej wielkości efektu dla leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo, zauważa, że ​​48% badań klinicznych wykazało wyższość badanych leków przeciwdepresyjnych nad placebo, a 64% badań klinicznych wykazało wyższość leków przeciwdepresyjnych o ustalonej pozycji w porównaniu z placebo.

Warto zauważyć, które metaanalizy autorów metaanalizy antydepresant/akupunktura nie zostały uwzględnione w tym artykule. Metaanaliza PLOS Medicine autorstwa Kirscha jest jednym z najczęściej cytowanych artykułów w tym czasopiśmie i była szeroko omawiana w mediach. Jednak jego twierdzenie, że względna przewaga leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo jest minimalna i nieistotna, wydaje się zaprzeczać twierdzeniom zawartym w niniejszym artykule o antydepresantach/akupunkturze, że efekty antydepresantów są znacznie lepsze niż placebo w tabletkach, chociaż nie lepsze niż akupunktura. Ponadto w badaniu z 2005 r. przeprowadzonym przez dwóch współautorów metaanalizy leków przeciwdepresyjnych/akupunktury wzięło udział 329 pacjentów z depresją z ich ośrodka badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych, którzy wzięli udział w 15 wieloośrodkowych badaniach. Wielkości efektu wynosiły 0,51 w grupie o niskim/umiarkowanym, 0,54 w grupie o wysokim/umiarkowanym, 0,77 w grupie umiarkowanie ciężkiej i 1,09 w grupie o ciężkim przebiegu. Wiadomo, że rozmiary efektów uzyskane w badaniach wieloośrodkowych różnią się w poszczególnych miejscach, ale te stosunkowo silne efekty wydają się podważać twierdzenia, że ​​antydepresanty nie są ani lepsze niż placebo, ani lepsze niż akupunktura.

Podsumowując, wydaje się, że jest to wyraźna różnica w przedstawieniu w artykule o antydepresantach/akupunkturze z wcześniejszej literatury dotyczącej leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo, a nawet między wcześniejszą pracą autorów tego artykułu a tym, co mówią tutaj. Komentarz współautorstwa Ericka Turnera w British Medical Journal na temat rozbieżności między Kirschem a jego interpretacją podobnych wyników trafnie stwierdza: „zgadzamy się, że „szklanka” antydepresyjna jest daleka od pełnej, nie zgadzamy się, że jest całkowicie pusta.

Akupunktura<

Artykuł PLOS porównujący stany akupunktury i leków przeciwdepresyjnych

„Alternatywne terapie, takie jak akupunktura i ćwiczenia, okazały się obiecujące… [Ale] profile są mniej imponujące według niezależnych recenzji”.

Zobaczmy, o ile mniej imponujące. W zaktualizowanym przeglądzie Cochrane (2010) znaleziono niewystarczające dowody, aby zalecać akupunkturę w przypadku depresji i niewystarczające dowody na stały korzystny efekt akupunktury w porównaniu z listą oczekujących lub pozorowaną kontrolą akupunktury. Istniały oczywiste trudności, których nie można było łatwo przezwyciężyć w zaślepieniu lekarzy i pacjentów co do tego, czy zastosowano lek lub akupunkturę. Ponadto w badaniach występowało wysokie ryzyko błędu systematycznego. Ogólnie rzecz biorąc, badanie akupunktury w leczeniu depresji charakteryzowało się brakiem konsekwentnie rygorystycznych badań naukowych i słabymi raportami. Wystąpiła niewyjaśniona heterogeniczność, tj. niespójność wyników w badaniach, których nie można było łatwo zinterpretować. Większość badań pochodziła z Chin, w tym wszystkie porównania leków przeciwdepresyjnych i akupunktury, z uczestnikami rekrutowanymi głównie z populacji pacjentów hospitalizowanych. Bardzo niewiele amerykańskich RCT porównujących leki przeciwdepresyjne z placebo zostało włączonych do metaanaliz obejmujących próbki pacjentów.

Nowszy systematyczny przegląd systematycznych przeglądów akupunktury w leczeniu depresji wykazał, że wszystkie pozytywne recenzje i większość pozytywnych badań pierwotnych pochodziła z Chin i że istnieją powody, by sądzić, że recenzje były mniej niż wiarygodne. Autorzy doszli do wniosku, że akupunktura była zasadniczo niesprawdzona jako metoda leczenia depresji.

Przegląd systematyczny i metaanaliza chińskich badań z randomizacją dotyczących leku przeciwdepresyjnego wenlafaksyny wykazały, że wszystkie badania były niskiej jakości i słabsze.

Jeszcze inny systematyczny przegląd ujawnił zdumiewające stronniczość publikacji w stosunku do randomizowanych badań akupunktury bardziej ogólnie: żadne badanie opublikowane w Chinach, ani też Rosja/ZSRR nie stwierdziły, że leczenie akupunkturą jest nieskuteczne w porównaniu z leczeniem porównawczym.

Badanie wywiadów z autorami 2235 pozornie randomizowanych badań opublikowanych w około 1100 czasopismach medycznych opublikowanych w Chinach wykazało, że mniej niż 10% zgodziło się zaakceptować metodologię randomizacji, a tylko 6,8% można uznać za autentyczne randomizowane badania kontrolowane.

Mówiąc najkrócej, przeglądy te sugerują potrzebę ostrożności w przyjmowaniu danych z Chin oraz w syntezie i porównywaniu danych z RCT przeprowadzonych w Chinach z tymi przeprowadzonymi na Zachodzie bez uwzględnienia jakości badania i ryzyka stronniczości. Biorąc pod uwagę jakość literatury, nie jesteśmy nawet w stanie ocenić akupunktury w leczeniu depresji, a tym bardziej nie możemy wypowiadać się na temat jej skuteczności w porównaniu z lekami przeciwdepresyjnymi lub placebo.

Podsumowując, nie sądzę, aby ktoś przewidywał to, co mówi się w istniejącej literaturze, na podstawie tego, jak jest to przedstawiane w metaanalizie akupunktury/antydepresantów. Co więcej, możemy przewidzieć pewne ogromne wyzwania związane z integracją danych z badań placebo dotyczących leków przeciwdepresyjnych i tabletek z badaniami dotyczącymi akupunktury i akupunktury w porównaniu z lekami przeciwdepresyjnymi. Wydaje się, że istnieje niewiele bezpośrednich porównań i brak porównywalności warunków kontrolnych w badaniach akupunktury z lekami przeciwdepresyjnymi. Zarówno pacjenci, jak i świadczeniodawcy doskonale zdają sobie sprawę z przydziału leczenia w sposób, którego nie można zaślepić, dlatego powtarzające się w artykule o lekach przeciwdepresyjnych/akupunkturze odniesienia do kontrolowania zaślepienia wydają się dziwne. Wreszcie, istnieje dobry powód, aby wątpić w jakość i wiarygodność badań akupunktury prowadzonych w Chinach, gdzie prowadzi się większość badań. W następnym wpisie na blogu zobaczymy, jak te problemy zostały rozwiązane lub zignorowane.

Autor

James Coyne

Dr Coyne jest emerytowanym profesorem psychologii w psychiatrii, Perelman School of Medicine na Uniwersytecie Pensylwanii, gdzie był również dyrektorem Onkologii Behawioralnej, Centrum Onkologii Abramsona i Senior Fellow Leonard Davis Institute of Health Economics. Pełnił również funkcję profesora psychologii zdrowia w University Medical Center w Groningen w Holandii, gdzie wykładał pisanie naukowe i krytyczne myślenie oraz prowadził wiele udanych grantów ERBN, międzynarodowych i holenderskich. W 2015 roku był profesorem wizytującym Carnegie Centenary Visiting Professor Uniwersytetu Stirling w Szkocji. Jim napisał ponad 400 artykułów i rozdziałów. W 2001 roku został wyznaczony przez Clarivate Analytics jako jeden z najczęściej cytowanych badaczy na świecie. Niedawno został uznany za jednego z 200 najwybitniejszych psychologów drugiej połowy XX wieku.Oprócz blogowania na Science-Based Medicine, bloguje na Mind the Brain na CoyneoftheRealm.com i prowadzi popularne warsztaty Jak pisać artykuły o dużym wpływie i co robić, gdy twój rękopis zostanie odrzucony.

Niedawna metaanaliza badań nad akupunkturą w leczeniu przewlekłego bólu, przeprowadzona przez Vickersa i wsp., cieszy się dużym zainteresowaniem. Wnioski autorów to:

Akupunktura jest skuteczna w leczeniu bólu przewlekłego i dlatego jest rozsądną opcją skierowania. Znaczące różnice między akupunkturą prawdziwą i pozorowaną wskazują, że akupunktura to coś więcej niż placebo. Różnice te są jednak stosunkowo niewielkie, co sugeruje, że czynniki poza specyficznymi efektami nakłuwania są ważnymi czynnikami przyczyniającymi się do terapeutycznych efektów akupunktury.

Wiadomości generalnie odzwierciedlają ten wniosek – akupunktura działa, ale głównie (choć nie do końca) poprzez efekt placebo, ale to jest OK.

Przyjrzałem się uważnie badaniu i stwierdziłem, że autorzy wykazują znaczne uprzedzenia proakupunkturowe w swoich analizach i dyskusjach. Wyraźnie chcą, aby akupunktura działała. Poza tym dane po prostu nie są przekonujące, a autorzy moim zdaniem rażąco przytaczają wyniki, które są zgodne z wnioskiem, że nie ma konkretnych efektów akupunktury poza placebo.

Metaanaliza dotyczyła 29 randomizowanych badań klinicznych akupunktury w bólu pleców, szyi, bólu głowy i chorobie zwyrodnieniowej stawów, obejmujących zarówno kontrolę pozorowaną, jak i nieakupunkturową. Różnice między akupunkturą a brakiem akupunktury były duże, odzwierciedlając bezwzględną redukcję bólu o około 30% (względna redukcja 50%). Autorzy przyznają jednak:

Ponieważ porównania między akupunkturą i brakiem akupunktury nie mogą być zaślepione, możliwe są zarówno błędy wydajności, jak i odpowiedzi.

Innymi słowy – niezaślepione porównanie akupunktury z brakiem akupunktury jest całkowicie przytłoczone uprzedzeniami i całkowicie bezużyteczne. Grupy kontrolne bez akupunktury obejmowały pacjentów, którzy nadal otrzymywali zwykłą opiekę (cokolwiek już otrzymywali, co nie było skuteczne, lub czasami po prostu powiedziano im, aby nie stosowali akupunktury). Nie było to porównanie z żadną konkretną interwencją medyczną. Innymi słowy, badani byli świadomi, że nie otrzymują leczenia.

Ciekawe, że autorzy zadaliby sobie nawet trud włączenia takiej analizy, ale w swojej dyskusji ujawniają swój cel:

Chociaż średnio te efekty są niewielkie, decyzja kliniczna podejmowana przez lekarzy i pacjentów nie jest między akupunkturą prawdziwą a pozorowaną, ale między skierowaniem do akupunkturzysty lub unikaniem takiego skierowania.

To jest program zwolenników akupunktury – wykorzystanie niespecyficznego efektu otrzymania interwencji do promowania stosowania akupunktury. Jeśli badanie nie wykazuje znaczącej różnicy między akupunkturą prawdziwą a fikcyjną, argumentują, że ten efekt placebo wystarczy, aby uzasadnić leczenie. Jeśli badanie (lub w tym przypadku metaanaliza) wykazuje niewielką różnicę, to wykorzystują tę niewielką różnicę, aby uzasadnić wniosek, że akupunktura jest realna (nawet jeśli konkretne efekty są znikome), a następnie wykorzystują duże nieswoiste efekty uzasadnić leczenie.

Tak czy inaczej, zwolennicy niewłaściwie wykorzystują efekty placebo (które są w dużej mierze uprzedzeniami), aby promować leczenie, które ma bardzo mały zasięg i, moim zdaniem, nakłada się bez żadnego efektu.

Autorzy robią wiele z małych różnic w efektach w swojej metaanalizie między akupunkturą prawdziwą a fikcyjną. Podsumowują swoje wyniki, mówiąc, że jeśli grupa bez interwencji odczuwa ból na poziomie 60%, to prawdziwa akupunktura zmniejsza go do 30%, a akupunktura pozorowana do 35%. Chociaż ta różnica była statystycznie istotna w tej metaanalizie, wysoce wątpliwe jest twierdzenie, że różnica 5% jest klinicznie istotna, a nawet dostrzegalna. Dla mnie to nie ma żadnej różnicy.

Podstawowa różnica między moją opinią na temat tych danych a autorami polega jednak na tym, że autorzy szybko dochodzą do wniosku, że ponieważ ich dane były statystycznie istotne, oznacza to, że akupunktura ma rzeczywisty efekt fizjologiczny (choć skromny). Ten wniosek odzwierciedla jednak prawdopodobną stronniczość, ale pewną naiwność, jeśli chodzi o wiarygodność badań klinicznych. Ten poziom różnicy mieści się w szumie badań klinicznych, które po prostu nie są wystarczająco precyzyjne, aby wykryć tak małą różnicę.

Autorzy przyznają:

Podobnie, podczas gdy w większości badań porównujących akupunkturę i fikcyjną akupunkturę rozważaliśmy ryzyko błędu odślepienia jako niskie, świadczeniodawcy oczywiście byli świadomi zastosowanego leczenia i jako takie, pewien stopień błędu w naszych szacunkach efektu dla określonych efektów nie może być całkowicie wykluczone.


Copyright © HoaBi Co., Ltd. All Rights Reserved.